Indmeldelse

Enkelt medlemsskab koster kr. 200,00 om året.
Dette medlemsskab giver ret til at deltage i foreningens møder og generalforsamlinger med stemmeret.

Husstandsmedlemsskab koster kr. 300,00 om året.
Dette medlemsskab giver ret til, at husstanden til den person med mitokondriesygdommen (ægtefælle og børn) kan deltage i vore møder og generalforsamlinger med 2 stemmer.

Støttemedlemsskab koster kr. 100,00 om året.
Dette medlemsskab er udelukkende for interesserede, som vil støtte op om foreningens arbejde. Det kan være familie, venner, bekendte eller andre. Der er adgang til alle vore møder, men ingen stemmeret på vore generalforsamlinger.

Kontingentet bedes venligst indbetalt i forbindelse med indmeldelsen og kan indbetales via netbank til
Sparekassen Sjælland på reg. 0523 konto 023 47 41.

Hvis du har en mitokondrie sygdom, eller du blot vil støtte foreningen, så udfyld nedenstående formular:

Type af medlemskab: (skal udfyldes)
 Enkelt Husstand Støtte

Dit navn

Adresse

Post Nummer

By

Telefon

Din e-mail

Grund til indmeldelse
 Har selv sygdommen Er famile/Pårørende Andet

Din relation (hvis du ikke selv har sygdommen)

Oplysninger om person med mitokondriesygdommen:
Navn

Adresse

Post Nummer

By

Fødselsdato

Diagnose

Behandlingshospital

Må vi videregive dit navn til andre med en mitokondriesygdom?
 Ja Nej